醫(yī)改，一個(gè)世界性難題,，一個(gè)困擾著多國(guó)政府,、始終難以圓滿解決的棘手問題;三明，閩中一座新興工業(yè)城市,，一個(gè)曾經(jīng)因?yàn)榫裎拿鹘ㄔO(shè)而揚(yáng)名神州的城市,，如今正在為醫(yī)改這一世界性難題探索中國(guó)式的解決辦法。新年伊始,，本刊記者慕名來到三明,，就三明醫(yī)改模式進(jìn)行實(shí)地調(diào)研和走訪。所到之處,，時(shí)時(shí)被當(dāng)?shù)胤e極投身改革的決心,、勇氣和熱情所打動(dòng)，也為他們打破醫(yī)改堅(jiān)冰,、取得難能可貴的成就所折服,。

　　2012年2月以來，三明市公立醫(yī)院改革以“百姓可以接受,、財(cái)政可以承擔(dān),、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標(biāo),，以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì),、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為要求,，以“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府,、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新”為抓手,，以醫(yī)療、醫(yī)藥,、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”為途徑，突出頂層設(shè)計(jì),，建機(jī)制,、堵浪費(fèi)、調(diào)結(jié)構(gòu),、增效益,，出臺(tái)一系列過硬的醫(yī)改政策和措施,，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制,、考核機(jī)制,、藥品采購、醫(yī)院管理,、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴木C合改革，改革有力度,，成效很顯著,，實(shí)現(xiàn)了人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞,、財(cái)政保障可持續(xù)的目標(biāo),，為我國(guó)深化醫(yī)改探索出寶貴的經(jīng)驗(yàn)，提供了可推廣,、可復(fù)制的樣本,。

　　一、強(qiáng)化政府責(zé)任：把好醫(yī)改大方向

　　三明市委,、市政府高度重視醫(yī)改工作,，勇于承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任和監(jiān)管責(zé)任。他們采取一系列有作為,、敢擔(dān)當(dāng)?shù)母母锱e措,，初步改變了醫(yī)院的逐利機(jī)制。首先,，加大財(cái)政投入,。醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備采購由政府來承擔(dān)，實(shí)行零差率后減少的收入,，絕大部分由市,、縣兩級(jí)財(cái)政來補(bǔ)償，從源頭遏制醫(yī)院的創(chuàng)收動(dòng)機(jī),。其次,，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。明確由一位經(jīng)驗(yàn)豐富,、業(yè)務(wù)嫻熟,、有勇氣、有魄力的市領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)改工作,，市衛(wèi)生局,、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局,、藥監(jiān)局,、審計(jì)局等部門通力配合,，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)藥,、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”，減少利益掣肘,，改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)性全面提升,。第三，加強(qiáng)管理考核,。政府財(cái)政投入增加后,，為增效益、堵浪費(fèi),，就要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核,。院長(zhǎng)考核內(nèi)容6大類40項(xiàng)，包括辦醫(yī)方向,、醫(yī)院管理,、醫(yī)院發(fā)展、服務(wù)評(píng)價(jià)等方面,，每項(xiàng)都有量化標(biāo)準(zhǔn),，尤其是藥品收入占醫(yī)藥總收入比例(藥占比)、平均費(fèi)用,、平均住院日等都嚴(yán)格控制標(biāo)準(zhǔn),，院長(zhǎng)的年薪嚴(yán)格按照考核結(jié)果發(fā)放。

　　醫(yī)藥衛(wèi)生不同于其他領(lǐng)域,，有其獨(dú)特的運(yùn)行規(guī)律,，不能簡(jiǎn)單套用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則。過度迷信市場(chǎng)的作用,，簡(jiǎn)單借鑒企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn),，把公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，使其成為資本逐利的場(chǎng)所,，是與我國(guó)社會(huì)主義根本制度背道而馳的,，各地實(shí)踐也已證明這樣做難以取得成功。改革,，就是要把政府的責(zé)任承擔(dān)起來,，加大投入，做好監(jiān)管,，把好改革的大方向。三明市正是從這一基本原則出發(fā),，走上了一條正確的道路,。

　　二,、取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制：牽住醫(yī)改“牛鼻子”

　　三明市所有二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售，減少的收入主要由市,、縣級(jí)財(cái)政和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)償;每個(gè)月分析,、公布醫(yī)藥總費(fèi)用、藥品收入,、藥占比,、次均費(fèi)用、住院率,、平均住院日等指標(biāo),，并與考核和收入分配掛鉤，對(duì)輔助性,、營(yíng)養(yǎng)性,、高回扣藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保醫(yī)務(wù)人員因病施治,，合理診療,，有效規(guī)范了醫(yī)院管理和服務(wù)行為，大幅減少了過度醫(yī)療現(xiàn)象,。改革三年來,，全市22家公立醫(yī)院藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，比全國(guó)平均水平低約16個(gè)百分點(diǎn);醫(yī)務(wù)性收入占比從2011年的39.92%上升到2014年的63.06%,，人均醫(yī)藥費(fèi)支出(按全市273萬人口計(jì)算)從2011年的289.51元下降到2014年的204.50元,。三明市縣級(jí)以上公立醫(yī)院人均住院藥費(fèi)僅為1140元，遠(yuǎn)低于全省平均水平(2853元),。我們調(diào)研所到的尤溪縣醫(yī)院,、尤溪縣中醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院,、沙縣醫(yī)院等,，無不在改革中實(shí)現(xiàn)了藥占比下降、醫(yī)務(wù)性收入占比上升和人均醫(yī)藥費(fèi)支出的下降,。

　　以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域種種問題的“罪魁禍?zhǔn)住?。它讓醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收,，默許開發(fā)病人,、開大處方、大檢查,，嚴(yán)重扭曲醫(yī)務(wù)人員的行為方式,。醫(yī)療服務(wù)有很強(qiáng)的專業(yè)性，醫(yī)患之間嚴(yán)重信息不對(duì)稱。只要能夠從診療,、開藥,、檢查等手段中獲益，一些醫(yī)務(wù)人員就會(huì)誘導(dǎo)消費(fèi),，從而刺激醫(yī)藥費(fèi)用快速上升,。而且，利潤(rùn)是否定信任關(guān)系的信號(hào),。一旦醫(yī)患之間有了經(jīng)濟(jì)利益關(guān)聯(lián),，醫(yī)生的收入與患者的費(fèi)用直接相關(guān)，醫(yī)患之間最基本的信任關(guān)系被打破,，醫(yī)患關(guān)系緊張便成為必然,。徹底取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，可以使醫(yī)務(wù)人員一心一意治病救人,，免受經(jīng)濟(jì)利益干擾,，患者也會(huì)更信任醫(yī)生，從而為和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ),。三明正是牽住這一改革的“牛鼻子”,，才能取得今天的成功。

　　三,、實(shí)行醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生年薪制：贏得醫(yī)改主力軍

　　三明市醫(yī)院院長(zhǎng)實(shí)行年薪制,，薪酬標(biāo)準(zhǔn)由政府定，資金由財(cái)政負(fù)擔(dān),。2014年院長(zhǎng)年薪從20萬元到38.13萬元不等,。市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組每年根據(jù)院長(zhǎng)履職情況進(jìn)行綜合考核，考核結(jié)果作為院長(zhǎng)年薪和選拔任用,、管理監(jiān)督,、激勵(lì)約束的重要依據(jù)。醫(yī)生也實(shí)行年薪制,，年薪與崗位工作量,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、社會(huì)評(píng)議掛鉤,，不與藥品,、檢查、耗材等收入掛鉤,，讓醫(yī)生回歸“治病救人”角色,，不必再為創(chuàng)收考慮。目前,，全市對(duì)醫(yī)師,、技師和臨床藥師按不同職級(jí)崗位核定10—25萬元的年薪水平，遠(yuǎn)高于改革前的收入水平，是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的3—5倍,。在將樂縣醫(yī)院,，我們隨機(jī)了解到，一位主任醫(yī)師2014年的年薪已經(jīng)超過20萬元,。

　　在對(duì)院長(zhǎng)和醫(yī)生實(shí)行年薪制、大幅提高合法收入的同時(shí),，三明嚴(yán)厲打擊非法收入,，極大提高醫(yī)療賄賂的風(fēng)險(xiǎn)和成本。為斬?cái)嗪谏骀湕l,，三明實(shí)施重點(diǎn)藥品監(jiān)控機(jī)制,，建立全市重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控品規(guī)(廠家)目錄和企業(yè)黑名單制度，對(duì)有回扣行為的生產(chǎn)企業(yè),，要求所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在1—3年內(nèi)停止從該企業(yè)進(jìn)貨,。嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，要求醫(yī)院每月公開抗菌藥物用藥量前10名的品規(guī)及其開具醫(yī)生信息,，對(duì)連續(xù)3個(gè)月排前三名的抗菌藥物暫停使用,，對(duì)責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話。嚴(yán)格控制大檢查,，要求二級(jí),、三級(jí)醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率分別控制在70%、75%以上,，檢查費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用分別控制在3.5%,、5.5%以內(nèi)。對(duì)收受回扣的醫(yī)務(wù)人員,，視情節(jié)輕重,，暫停或吊銷其執(zhí)業(yè)證書,。對(duì)相關(guān)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，暫停財(cái)政撥款，對(duì)違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算,。對(duì)醫(yī)務(wù)人員收受回扣被追究刑事責(zé)任的,，取消其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)資格，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,?！敖M合拳”推出后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)改革的態(tài)度從以前的觀望和抵觸,，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的積極配合,，主動(dòng)參與。醫(yī)改的主體是公立醫(yī)院，主力軍是醫(yī)務(wù)人員,。沒有醫(yī)務(wù)人員的積極支持和參與,，醫(yī)改是無法順利推進(jìn)的。三明正是贏得了主力軍,，才贏得了醫(yī)改,。

　　四、強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”：找到醫(yī)改突破口

　　醫(yī)改推進(jìn)的難度之大,、復(fù)雜性之高,，使其成為世界性難題。在強(qiáng)化政府責(zé)任,、取消以藥補(bǔ)醫(yī)之后,，如何控制虛高的藥價(jià)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)?如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管,、可持續(xù)運(yùn)營(yíng)?為保障改革的順利推進(jìn)，三明市實(shí)行醫(yī)療,、醫(yī)藥,、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”,，在醫(yī)療領(lǐng)域改革的同時(shí),，綜合推進(jìn)藥品流通體制改革、“三保合一”的醫(yī)?；鸶母?。

　　藥品流通體制改革至關(guān)重要。藥價(jià)降不下來,，直接導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi),，其他任何改革成果都會(huì)被這一利益黑洞抵消掉。怎么辦?三明市在藥品招標(biāo)采購中實(shí)行限價(jià)采購方式,，大幅擠出藥價(jià)虛高的水分,。原本省級(jí)招標(biāo)采購藥品實(shí)行15%加成率，藥商就會(huì)用“高定價(jià),、高回扣”的方式公關(guān),，導(dǎo)致藥價(jià)虛高頑疾難愈。三明市在省級(jí)招標(biāo)采購后,，市里再進(jìn)行限價(jià)采購,，在保證藥品質(zhì)量的前提下，價(jià)格低者被采用,，藥價(jià)的大量水分被擠出,。有的藥品第一次招標(biāo)采購時(shí)價(jià)格210元,，經(jīng)過限價(jià)采購，竟然降到7元多,。限價(jià)采購徹底扭轉(zhuǎn)了多年來公立醫(yī)院總藥品費(fèi)用年年快速增長(zhǎng)的局面,，也為壓縮醫(yī)藥支出總費(fèi)用、緩解看病貴和提高醫(yī)務(wù)人員收入發(fā)揮了重大作用,。

　　三明市統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療,，“三保合一”成立醫(yī)療保障基金管理中心,，由市財(cái)政局代管，統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算,。三明市醫(yī)保基金管理中心負(fù)責(zé)人告訴本刊記者,，一直以來,，全國(guó)各省市的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別由衛(wèi)生部門和人社部門管理,，分屬不同的主管領(lǐng)導(dǎo),，經(jīng)常會(huì)因?yàn)楦髯岳妫ハ嗤普喅镀?，工作效率低下,。三明市“三保”和“三醫(yī)”均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的市領(lǐng)導(dǎo)主管,，解決了重復(fù)參保,、政策執(zhí)行不一致、管理成本高等問題,，管理效率和改革效率都明顯高于全國(guó)其他地區(qū),。同時(shí)，通過差別化的醫(yī)保支付政策(一,、二,、三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用最高報(bào)銷比例分別為95%、85%和70%),，引導(dǎo)群眾理性就醫(yī),，基本實(shí)現(xiàn)了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,，看病難,、看病貴問題得到一定程度的緩解。三明的經(jīng)驗(yàn)告訴我們,，只有“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”,、“三保合一”,，醫(yī)改才能夠順利、高效推進(jìn),。

　　五,、敢于動(dòng)真碰硬的決心和勇氣：推進(jìn)醫(yī)改關(guān)鍵點(diǎn)

　　醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及多方面利益格局調(diào)整,，尤其是進(jìn)入深水區(qū)后,，利益掣肘之下改革舉步維艱。在此情況下,，三明市委市政府以壯士斷腕的勇氣和魄力,，直面諸多難題，沖破重重阻力,。三明市委常委,、宣傳部長(zhǎng)、醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富同志曾任福建省藥監(jiān)局副局長(zhǎng),，有著豐富的醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)保方面的管理經(jīng)驗(yàn),。他帶領(lǐng)一支懂業(yè)務(wù),、善管理、講奉獻(xiàn)的改革團(tuán)隊(duì),，秉持公心,，動(dòng)真碰硬，敢于沖破利益固化的藩籬,，“殺”出一條中國(guó)式醫(yī)改道路,。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員及尤溪,、將樂等縣領(lǐng)導(dǎo),，一談到醫(yī)改都如數(shù)家珍，從理論到實(shí)踐,，從問題到成績(jī),，都有很深的感悟。作為中國(guó)醫(yī)改的先行者,、探路者,，他們已經(jīng)摸索出一整套行之有效的辦法和路徑。三明的探索充分說明,，對(duì)于醫(yī)改而言,，改還是不改，改得成還是改不成,，關(guān)鍵在于決心和勇氣,，在于是否敢于為民擔(dān)當(dāng),。

　　沒有全民健康，就沒有全面小康,。醫(yī)改,，關(guān)系到每一個(gè)人的身心健康，關(guān)系到每一個(gè)家庭的幸福生活,，是群眾感受最直接,、最敏感的領(lǐng)域，也是社會(huì)改革最復(fù)雜,、最困難的領(lǐng)域,。三明市通過一系列強(qiáng)有力的改革舉措，初步實(shí)現(xiàn)了“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì),、醫(yī)生回歸看病角色,、藥品回歸治病功能”，實(shí)現(xiàn)了三方滿意：醫(yī)藥費(fèi)用下降,，老百姓滿意;收入不降反升,，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意;醫(yī)?；鹋ぬ潪橛沙掷m(xù)性增強(qiáng),，政府滿意,。三明歸來，我們認(rèn)識(shí)到,，醫(yī)改雖是難題,，但只要認(rèn)準(zhǔn)方向，找對(duì)路子,，下定決心,，改革是可以取得成功的。三明醫(yī)改的原則,、思路,、大方向、主要做法無疑是正確的,，也取得了初步成效,，得到黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的重視和肯定，值得在全國(guó)總結(jié)推廣,。尤其是當(dāng)前國(guó)家全面深化改革和強(qiáng)力推進(jìn)反腐的大背景,，為進(jìn)一步深化醫(yī)改創(chuàng)造了良好的條件。我們只要把握時(shí)機(jī),，迎難而上,，完全能夠讓醫(yī)改朝著正確方向闊步前進(jìn),，使改革在國(guó)家層面取得真正意義上的成功。